El logro de la marcha independiente en pacientes con diagnostico de diparesia espastica

RESUMENEl comportamiento evolutivo de los pacientes con diagnóstico de parálisis cerebral respecto al logro de la marcha independiente puede depender de diversos factores, algunos de ellos, no siempre fácilmente mesurables, la constitución física, los factores genéticos, la influencia de la familia, el rendimiento individual o grado de aprovechamiento del programa constituyen algunos de ellos.

La veracidad de este planteamiento puede ser el agente responsable quizás, de que la respuesta a la interrogante sobre cuánto tiempo de tratamiento puede requerir un paciente para la consecución de la marcha independiente, quede abierta a las posibilidades emergentes de las características de cada caso en particular. Visto así, carecería de sentido todo intento de estudios comparativos sobre el comportamiento evolutivo entre pacientes con diagnóstico esencialmente semejante involucrados en un determinado Programa de rehabilitación.

En este trabajo se estudió la evolución de 15 de pacientes con diagnóstico de diparesia espástica del Hospital Pedro Borras Astorga tomando como base el tiempo de tratamiento empleado en cada caso para el logro de la marcha independiente en función de la edad motora y cronológica, así como del grado de retardo psicomotor presentado por los pacientes al inicio del programa de estimulación temprana que se aplica en este centro. Constatándose una definida interrelación entre el tiempo requerido para el logro de la marcha independiente y las citadas variables, así como una tendencia a la igualdad de los resultados en aquellos casos que al inicio del tratamiento presentaron características similares respecto a las mismas.

INTRODUCCIONComo acto motor, la ambulación independiente es reflejo de un elevado nivel de desarrollo de la respuesta madurativa del sistema nervioso. Encontrándose generalmente la posibilidad de su conquista en las etapas ¨ finales ¨ del proceso de rehabilitación, su pronóstico a mediano y largo plazo constituye una verdadera incógnita dentro del contexto de cualquier programa de estimulación temprana que contenga la consecución del acto de marcha dentro de sus propósitos fundamentales. En consecuencia, toda información respecto a su evolución, tanto en materia de posibilidad real como del tiempo de tratamiento necesario para su consecución, constituye un tema de interés tanto de familiares como del equipo de trabajo relacionado con la recuperación de estos niños.

La respuesta de los niños con diagnóstico de diparesia espástica al programa de estimulación temprana del hospital Pedro Borras Astorga respecto al logro de la marcha independiente constituyó un tema digno de estudio desde diferentes puntos de vistas.

Una de las inquietudes más frecuentes de los familiares del niño con diagnóstico de parálisis cerebral infantil está relacionada al hecho de si el niño podrá caminar y, de ser así, cuanto tiempo necesitara para concretar dicho acto. La respuesta del especialista contempla la realidad de que se trata de un proceso en el que el objetivo inmediato consiste en lograr que el paciente sea capaz de dominar las actividades que en la escala del desarrollo ontogenético siguen al nivel de madurez psicomotora en que actualmente se encuentra, es decir, que el logro de la marcha depende de la superación escalonada de los estadios de desarrollo motor que a ésta le preceden.

Paulatinamente la familia comprende que se trata de un proceso a mediano o largo plazo y el tema del logro de la marcha pasa a ocupar un lugar más o menos indefinido, y no exento de dudas en cuanto al momento de su consecución se refiere en la esfera de intereses, no solo de la familia sino en ocasiones del propio equipo del trabajo que atiende al niño.

Si se tiene en cuenta que la familia es el eslabón básico de la sociedad y que dentro de esta sus miembros tienen sus respectivas responsabilidades, planes, potencialidades que ofrecer etc., podemos percatarnos de cuan diferente sería para la ésta, la sociedad y el paciente mismo, el poseer un criterio de estimación respecto al tiempo del tratamiento que puede abarcar el logro de la marcha independiente. Su logro establece no solo un momento importante en el desarrollo de la independencia del niño sino además de los padres respecto a su realización individual y social, así como de la sociedad misma en espera del oportuno aporte de sus miembros.

Las expectativas de la familia así como del equipo de especialistas, constituyendo el entorno inmediato del paciente, es un pilar importante dentro del programa de rehabilitación respecto a la activación de los mecanismos de Neuroplasticidad cerebral… “aún cuando existan los sustratos necesarios para la recuperación del paciente, esta puede ausentarse si la actitud u expectativas de familiares, terapeutas y/o pacientes es negativa respecto a los resultados de proceso de rehabilitación.” (1)

En el sentido que nos ocupa, el conocimiento de ambas partes sobre cual podría ser la evolución de un paciente atendiendo a la caracterización inicial del mismo respecto logro de la marcha independiente, constituye sin dudas una forma de control de tan importante variable, toda vez que se actúa directamente sobre la esfera de las expectativas que repercuten sobre el paciente. Recordemos entonces que el proceso que representa el programa de estimulación temprana, cuyos anhelados resultados pueden acontecer generalmente a mediano y largo plazo, no esta lógicamente exento de altibajos, opiniones, esperanzas, frustraciones, tristezas y alegrías que de conjunto afectan de alguna manera a quien es objeto del tratamiento. Estas variables pueden ser convenientemente manejadas si se conoce de ante mano cual es la posible duración del proceso, que de hecho deja ver una tendencia de la respuesta de los pacientes a un programa común.

Es por ello que hemos considerado de utilidad someter a estudio el comportamiento evolutivo de un grupo de pacientes que, aunque con un diagnóstico común, diparesia espástica, presentan diferencias entre si, al comparararlos atendiendo a variables cuya característica distintiva es su fácil mensurabilidad.

El grado de desarrollo motor u edad motora que presenta un paciente al comienzo del tratamiento constituye una variable de fácil acceso y control, toda vez que se expresa a través del potencial de actos motores que se encuentran bajo el dominio del paciente y se representa por el numero de la edad en que tales actos son logrados en el niño sano promedio.

Es decir, media mayor espacio de tiempo entre un desarrollo motor igual a tres meses y el correspondiente al los doce meses, que el existente entre uno de seis meses con respecto a los doce meses de desarrollo motor. A los seis meses, el niño con un desarrollo motor normal es capaz, entre otros actos motores de mantenerse sentado, y ya ha integrado subcorticalmente actos motores que su semejante de tres meses, quien ahora se esfuerza por mantener su cuello extendido en decúbito prono, recién comienza a vislumbrar, e incluso, ni siquiera sospecha.

Una segunda variable a considerar es el grado de retraso psicomotor del paciente. La misma comprende a la anterior en el sentido de que representa la diferencia entre la edad cronológica del paciente y el desarrollo motor que este manifiesta, considerándose respectivamente la existencia de retraso ligero, moderado o severo para valores de diferencia entre la edad motora y cronológica de 1-2,3-4 y mayor a 5 meses.

La edad cronológica, tercera variable en estudio, no solo indica la edad propiamente dicha del nativo en cuestión sino además, es expresión del tiempo de vida de los hábitos motores indeseables contra los que se debe comenzar a luchar sustituyéndolos por los nuevos con la ayuda del equipo de especialistas. “El tercero y más importante factor en la evaluación del impedimento en el niño con parálisis cerebral esta constituido por los patrones anormales de coordinación muscular, tanto en la postura como en el movimiento, y su interferencia en el control muscular normal, con el equilibrio y con la destreza funcional”. (2)

Otra arista del mismo asunto esta relacionada con la influencia de la edad y el tiempo sobre la neuroplasticidad cerebral. Al respecto Estrada plantea que los pacientes mas jóvenes se recuperan mas pronto y mejor de las lesiones del sistema nervioso que los ya menos jóvenes, lo cual según plantea esta de acuerdo con el criterio de que los factores que producen la Neuroplasticidad van decreciendo con la edad, pero que no obstante este importante mecanismo perdura toda la vida.

Las implicaciones negativas de la edad cronológica puede afectar especialmente a los pacientes cuando por ausencia del tratamiento debido aparecen limitaciones articulares que retrasan su evolución, toda vez que las retracciones a nivel de la cadera, rodilla y tobillos afectan directamente la adopción y calidad tanto de la posición bípeda como del logro de la marcha independiente.

“El pie plano inestable es una alteración muy frecuente en pacientes con parálisis cerebral, especialmente en casos de diaplejía o cuadriplejía espástica1, 10. Esta deformidad afecta la marcha al producir un apoyo inestable que obliga a disminuir la longitud del paso1, 9. Por otro lado, favorece la aparición de retracciones en la musculatura isquiotibial y flexora de la cadera1, 3. Además, el apoyo inadecuado que provee un pie con estas características genera una serie de deformidades como el hallux valgus, torsión tibial externa, valgo del tobillo y valgo de la rodilla. Todo esto se traduce en dificultades para adaptar ortesis, frecuente desarrollo de marcha agazapada y, en general, aumento del consumo energético para caminar, que en pacientes con potencial de marcha a veces limítrofe, puede significar la pérdida de esta habilidad1, 2, 3, 7, 9.. (3)

Las implicaciones de las consideraciones señaladas por este autor en relación al logro de la marcha independiente se comprenden más claramente cuando rememoramos por ejemplo la míocinética de la marcha.

De tal confrontación resulta evidente que los patrones de movimiento que se pretende instaurar en estos pacientes pueden ser afectados o incluso interrumpidos no solo por causa de las limitaciones articulares, sino además por la automatización por parte del paciente de patrones de movimientos no funcionales. De ambos inconvenientes pueden resultar trastornos sobre el resto de la economía. cuyo análisis nos hará conceder más importancia al tratamiento preventivo y postural de esta enfermedad.

En el Programa de estimulación Temprana, bajo el criterio del estimulador único, del hospital Pedro Borras Astorga, centro de referencia nacional en materia de rehabilitación infantil de niños con diagnóstico de parálisis cerebral, desde el comienzo, y a lo largo de todo un ciclo de tratamiento que puede superar los dos años de duración, los pacientes se someten, entre otras líneas de acción, que alcanza el trabajo de orientación de la familia, a un programa de entrenamiento físico orientado a reducir al mínimo posible los inconvenientes que resultan del trastorno cerebral consistente en alteraciones del tono muscular, la postura, la actividad refleja anormal, y favorecer al máximo la recuperación de de la actividad motora normal siguiendo la línea del desarrollo ontogenético de niño sano. Una vez consumada la evaluación inicial, se realizan evaluaciones trimestrales con vistas a valorar la respuesta del paciente a la terapia aplicada, emerge de esta manera un criterio de evolución respecto a los próximos tres meses.

Dado el hecho de que se esta tratando con pacientes con dificultades en la secuencia normal del desarrollo ontogenético, y de que en consecuencia, resulta muy difícil pronosticar mas allá de tres meses, cuál será a largo plazo la respuesta de paciente al programa en cuestión en el sentido del logro de la marcha independiente, este trabajo constituye un paso más en aras de conocer si a partir de la caracterización inicial del de cada caso respecto a las variables en estudio puede estimarse cuál será el posible tiempo de tratamiento que requieran para consecución del acto de ambulación independiente.

OBJETIVOSObjetivo general.
Analizar el comportamiento evolutivo de una muestra de los niños con diagnóstico de diparesia espástica que han recibido el Programa de Estimulación Temprana del hospital Pedro Borras Astorga en relación al logro de la marcha independiente.

Objetivos específicos.
1. Determinar el por ciento de esta muestra que logra realizar la marcha independiente.
2. Conocer el tiempo de tratamiento necesario para el logro de la marcha independiente en cada caso y determinar el grado de variación de estos resultados de toda la muestra.
3. Determinar la incidencia de la edad motora inicial sobre el tiempo de tratamiento requerido para el logro de la marcha independiente.
4. Determinar el grado de variación entre los resultados de los pacientes que lograron la marcha, y al inicio del tratamiento presentaron una edad motora y un grado de retardo psicomotor semejante.
5. Comparar atendiendo a las variables en estudio, la evolución de los pacientes que lograron la marcha independiente con la de aquellos que no la lograron.
6. Evaluar la incidencia de la edad motora y el grado de retraso psicomotor iniciales de cada paciente sobre el tiempo de tratamiento necesario para el logro de la marcha independiente.
7. Determinar como influye la edad cronológica inicial sobre el tiempo de tratamiento necesario para el logro del acto de marcha independiente.

MATERIAL Y METODOSe estudia una muestra de15 casos de ambos sexos procedentes de la población de los pacientes con diagnóstico de diparesia espástica que han recibido el Programa de Estimulación Temprana del hospital Pedro Borras Astorga durante el periodo comprendido desde el año 1998 al año 2000. Observándose la evolución de los mismos en cuanto al logro de la marcha independiente teniendo en cuenta los siguientes indicadores.

1. Por ciento de la muestra que logró realizar la marcha independiente.
2. Tiempo de tratamiento necesario para el logro de la marcha independiente.
3. Relación entre la edad motora inicial y el tiempo de tratamiento empleado para el logro de la marcha independiente.
4. Grado de variación entre los resultados de los pacientes que lograron la marcha, y al inicio del tratamiento presentaron una edad motora y un grado de retardo psicomotor semejante.
5. Incidencia de la edad motora y el grado de retraso psicomotor iniciales de cada paciente sobre el tiempo de tratamiento necesario para el logro de la marcha independiente.
6. Influencia de la edad cronológica inicial y sobre el tiempo de tratamiento requerido para la consecución del acto de marcha independiente.
Los datos necesarios se obtienen de dos fuentes principales: 1. Historias clínicas de los pacientes.
2. Equipo de trabajo que aplica el programa de estimulación temprana en el hospital Pedro Borras Astorga

Por orden de aparición se revisaron las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de diparesia espastica y se incluyeron en los estudios solos aquellos en cuyas historias constaran, al menos, dos evaluaciones.

Una vez hallada la diferencia en días entre la fecha de evaluación en que se reporta oficialmente el logro de la marcha del paciente y la fecha correspondiente a la evaluación inicial que se le realizara al comienzo del programa de estimulación temprana, pudimos obtener el tiempo de tratamiento que requirió cada uno de los sujetos par la consecución del acto de marcha. En el análisis de de los resultados se contempló además la trayectoria de los pacientes en las evaluaciones trimestrales que se contemplan en el programa.

Se analizó primeramente evolución individual de cada uno de los pacientes que logró realizar la marcha independiente en relación a las citadas variables, para luego considerar si las condiciones que resultaron validas para éstos, respecto a la edad motora inicial, el grado de retraso psicomotor y la edad cronológica en función del logro de la marcha independiente, son precisamente las que no satisfacen aquellos que no lograron realizar el acto de ambulación. En ambos casos, limitándonos al periodo de tiempo que recibieron el tratamiento.

Las técnicas estadísticas de media, por ciento y mediana resultaron fundamentalmente validas en aras de realizar comparaciones entre pacientes y de carácter intragrupal, análogamente resulto útil el diagrama de dispersión y la desviación standard. Respecto procesamiento de la información con carácter intergrupal nos apoyamos principalmente en el coeficiente de variación.

DESARROLLODe un total de quince casos que conforman la muestra en estudio, diez (66.6 %) lograron realizar la marcha independiente dentro del contexto del tiempo que estuvieron bajo la influencia del programa de intervención temprana que se aplica en el hospital.
 

Se analizo la evolución individual de cada paciente respecto al logro de la marcha independiente, los resultados coinciden con los expuestos en el gráfico 2.
 

Los resultados individuales de estos pacientes oscilaron entre 167-746 días de tratamiento para el logro de la marcha independiente, amplio margen que representa un alto grado de dispersión, estadísticamente equivalente a un 55%.

Tras considerar la influencia de la edad motora en relación con los resultados anteriores a través del gráfico 3, se constata una tendencia a la disminución del tiempo de tratamiento necesario para el logro de la marcha independiente en la medida que la edad motora inicial de los pacientes se hace mayor.

Grafico 3.Tiempo para el logro de la macha independiente en función de la edad motora inicial.
 

Este resultado es esperado para quien conoce la ley del desarrollo ontogenético del hombre y las potencialidades motoras características de cada una de las etapas que la conforman; media mayor espacio de tiempo entre un desarrollo motor igual a tres meses y el correspondiente al los doce meses, que el existente entre uno de seis meses con respecto a los doce meses de desarrollo motor. A los seis meses, el niño con un desarrollo motor normal es capaz, entre otros actos motores de mantenerse sentado, y ya ha integrado subcorticalmente actos motores que su semejante de tres meses, quien ahora se esfuerza por mantener su cuello extendido en decúbito prono, recién comienza a vislumbrar e, incluso, ni siquiera “sospecha”.

Sin embargo, respecto a la tendencia general, manifestada en la mayor parte de los pacientes en el sentido de la disminución del tiempo de tratamiento necesario para el logro de la marcha en la medida que aumenta la edad motora inicial, debemos señalar que en el caso de 15 no se verificó esta relación. Este aspecto fue objeto de análisis en nuestra investigación, cuando consideramos la influencia de la edad cronológica inicial como expresión del tiempo de establecimiento de la enfermedad y su influencia sobre la evolución del paciente respecto al logro de la marcha independiente.

Se constató además que la mayor parte (80%) de los pacientes que lograron la marcha independiente están concentrados en las edades motoras de 5 y 7 meses a razón de 5 y 3 pacientes respectivamente. Observase en este sentido que para los pacientes de cada uno de estos grupos se verifican diferentes grados de variación de los resultados en relación al tiempo de tratamiento consumido para el logro de la marcha. Según se encontró, esta variación fue mayor en el grupo de pacientes con 5 meses de edad motora que en aquellos de 7 meses de desarrollo motor.

La variabilidad entre estos resultados, se esclarece en la medida que incorporemos a nuestros análisis variables como el grado de retraso psicomotor y la edad cronológica. De modo que en el gráfico 4, además de tener en cuenta la edad motora inicial, hemos añadido una segunda variable y analizado su influencia sobre el tiempo de tratamiento necesario para el logro de la marcha independiente. Se trata del grado de retardo psicomotor del paciente al comienzo del programa de intervención temprana.
 

En relación al primer grupo, o sea, los pacientes con 5 meses de edad motora se constata que el rango de tiempo de tratamiento consumido para la consecución del acto de marcha independiente oscila entre los valores de 227 y 553 días, resultado equivalente a un 27% de variación de los resultados. Sin embargo conviene destacar que entre los pacientes de este grupo hay dos casos, 9 y 14, que por sus resultados y características hemos decidido aislar temporalmente de nuestra comparación:
1. Al paciente 14, por presentar un grado de retardo psicomotor de ligero a moderado, contrario al de sus semejantes con 5 meses de edad motora pero con grado de retardo psicomotor severo.
2. Al caso 9 por exhibir un resultado (274 días par el logro de la marcha) muy alejado de la media (489 días) de los pacientes 1, 4 y 7. A sabiendas de que el coeficiente de variación de los resultados constatado para estos últimos (12%), considerado estadísticamente como promedio, dista en dos unidades de clasificar como de poca variación.
3. Al extender la observación hacia los pacientes que iniciaron el tratamiento con 7 meses de edad motora y un grado de retardo psicomotor ligero, o sea en condiciones más favorables que los pacientes 4, 1, 7, y 14, se constata que el tiempo consumido por el paciente 9(274 días) se encuentra a su vez más cercano (95 días) del resultado promedio (179.3 días) de los pacientes 12,8 y 6, que del resultado promedio de los casos 1, 4, y 7. Respecto a los cuales alcanzó la marcha con 215 días de antelación.

El hecho que entre el resultado del paciente 9 y los de 1, 4 y 7 exista esta diferencia lo interpretamos como indicador de que sobre la evolución de este paciente(9) pueden haber actuado variables no controladas que aceleraron en tal medida su evolución que esta se acercó más a la del paciente 14 con 5 meses de edad motora pero con un retardo psicomotor de ligero-moderado, quien tardo 227 días para el logro de la marcha, que a la de aquellos también con 5 meses de edad motora inicial, mas con un grado de retardo psicomotor, al igual que 9, severo.

En este sentido, tenemos conocimiento por referencia de los especialistas que estuvieron vinculados al tratamiento de este paciente, que el mismo gozaba de una atención esmerada por parte de sus familia, aspecto por si solo, de vital importancia para la activación de los mecanismos de neuroplasticidad cerebral (1) y que paralelamente promueve la regulación favorable de otras variables de las cuales suele depender un tratamiento exitoso; la frecuencia, regularidad del tratamiento así como grado de aprovechamiento del programa constituyen algunas de ellas.

Al considerar los resultados de 1,4 y 7 independientes a los de 9 y 14 se verifica una reducción del rango de tiempo consumido para el logro de la marcha, 476-553, para un coeficiente de variación equivalente a un 12% entre los resultados por ellos manifestados.

En los pacientes con 7 meses de edad motora en cambio se verificó un rango más estrecho entre el resultado mínimo y máximo, 167 y 189 días respectivamente, representado al mismo tiempo por un coeficiente de variación de 6.2 %, valor que clasifica estadísticamente como de poca variación. Dicho de otro modo, en los pacientes número 6, 8 y 12, se constata una tendencia mas evidente a la igualdad de los resultados en el sentido del tiempo de tratamiento requerido para el logro de la marcha independiente.

Así pues, los pacientes número 6 y 8 requirieron tan solo 7 días de diferencia para el logro de la de ambulación independiente, disponiendo de 189 y 182 días respectivamente. Una vez más, en busca de un criterio de generalización encontramos que el grado de retardo psicomotor en estos dos pacientes está considerado como ligero.

Estos resultados generan elementos de juicios para que consideremos que, al menos para los pacientes hasta ahora analizados, se verifica una relación bastante definida entre la edad motora, el grado de retardo psicomotor y el tiempo de tratamiento necesario para el logro de la marcha independiente. Toda vez que al analizar el tiempo de logro de la marcha independiente en función de las citadas variables en estos pacientes, se constata una tendencia a la disminución del grado de dispersión de los resultados, efecto contrario al verificado en los resultados del gráfico 2, donde se analizó el grado de variación de los resultados con total independencia de las variables citadas.

Los casos identificados con los números 10 y 15 no tienen similar entre los pacientes que lograron la marcha en relación a la edad motora inicial, punto de partida de las comparaciones que hemos realizado. Sus resultados sin embargo, contribuyen no solo a esclarecer la dinámica de los resultados generales de la muestra sino como parámetros respecto a los pacientes que no lograron la marcha según más adelante se analizará.

Para el paciente numero 15 se registra un tiempo para el logro de la marcha independiente de 264 días.

Mientras, 10 alcanzo esta meta 746 días de iniciarse en el programa. Atendiendo a que presentaba un retardo psicomotor moderado y una edad motora de 4 meses, este resultado, considerando la tendencia general del grupo de pacientes que logro la marcha (grafico 3), puede aceptarse como lógico.

Luego de haber analizado individualmente la evolución de cada uno de los pacientes que logró realizar la marcha independiente resulta de interés valorar si las condiciones que resultaron válidas para éstos en relación con la edad motora inicial y el grado de retraso psicomotor respecto al tiempo de tratamiento requerido para el logro de la marcha independiente son precisamente las que no satisfacen aquellos que no lograron realizar el acto de ambulación. El siguiente gráfico pone de manifiesto los resultados de ambos grupos de pacientes.
 

Los pacientes que no lograron la marcha independiente están identificados con los números 13, 11, 5, 3 y 2, sus datos respecto a las variables en análisis se dejan ver en la tabla numero 1.

Tabla 1.Condición inicial de los pacientes que no lograron la marcha independiente.

Paciente	Grado de rpm.	Edad motora	Edad cronológica.
13	severo	3 ½	15m
11	severo	5 meses	13m
5	severo	6 m	14m
2	severo	10 meses	2 años ½
3	No rpm*	7 meses	7m

*- rpm = retardo psicomotor

La evolución del paciente 13, con un retardo psicomotor severo, edad motora inicial de 3-4 meses, la menor de la muestra, quien no logró realizar la marcha en el tiempo de tratamiento comprendido por 217 días solo puede compararse, con su homólogo más cercano el paciente 10,con retardo psicomotor moderado, quien comenzó el tratamiento con 4 meses de edad motora y logro la marcha en un plazo de 746 días de tratamiento, esperando, sobre la base de estos resultados, que 217 días de terapia constituye un espacio de tiempo muy reducido para que el caso 13 de nuestra muestra pudiese concretar el acto de marcha. Para esta fecha nuestro paciente tan solo había alcanzado un desarrollo motor semejante al manifiesto por un niño normal de 6 meses de edad.

En este sentido el paciente 13 solo participó en el tratamiento algo más que un cuarto del tiempo de tratamiento empleado por el paciente 10, quien inicialmente no solo superaba ligeramente a 13 en cuanto al nivel de desarrollo motor sino además por un grado de retraso psicomotor menos marcado, es decir moderado, en cambio 13 presenta un retardo psicomotor severo.

En relación al paciente 11, con 5 meses de edad motora inicial y un retardo psicomotor severo, 469 días bajo el influjo del programa de intervención temprana no le permitieron alcanzar la marcha independiente, aunque si la marcha lateral con apoyo y resulta dudoso que en el rango de tiempo (476-553) ¨ preestablecido ¨ por sus homólogos en cuanto a edad motora y grado de retardo psicomotor, los casos 4, 7 y 1, el paciente 11 conquistara el acto de ambulación independiente.

Si vamos a tomar en consideración la tercera de nuestras variables para explicar la diferencia entre la evolución retardada de 11 respecto a 1,4 y 7, debemos exponer que la edad cronológica del paciente 11 al comienzo del tratamiento es de 13 meses entre tanto la de los casos 1,4 y 7 es respectivamente de 12, 10 y 11 meses.

Con lo que estamos significando que el tiempo de evolución de la enfermedad de 11 era en un mes mayor que la del el paciente 1, en tres meses mayor que la correspondiente al caso 4, y en dos meses superior a la del paciente 7.Lo cual es equivalente a decir que su evolución resultó necesariamente más lenta. Ello debido a que el tiempo de formación y consolidación de estereotipos dinámicos anormales (4), así como para el desarrollo de limitaciones articulares (11), ambos, obstáculos importantes cara al proceso de restablecimiento y en especial del logro de la marcha, fue mayor en el paciente 11.

La incorporación de la edad cronológica como variable a considerar se torna evidentemente necesaria si se tiene en cuenta que, por ejemplo, entre los pacientes 1,4, y 7, el paciente 1, quien más tiempo tardó en realizar la marcha independiente fue precisamente aquel cuya edad cronológica inicial resultó ser mayor al inicio del tratamiento. Al extender esta analogía al resto de los pacientes obtenemos el siguiente grafico.

Nos consta de esta manera que nuestra interpretación concerniente al efecto negativo que pudo haber ejercido la edad cronológica sobre la evolución del paciente 15 (con edad motora de 10 meses, retardo psicomotor ligero, 12 meses de edad cronológica y un registro para el logro del acto de ambulación independiente de 264 días, superior al de sus antecesores, los pacientes 6, 8 y 12 con 7 meses de edad motora inicial y retardo psicomotor ligero (gráficos3-5) adquiere fundamento al:

1) Observar la influencia que esta variable tuvo sobre el resto de las pacientes que lograron el acto de marcha independiente.
Según demuestra el gráfico anterior, los resultados de los pacientes que lograron la marcha independiente y tenían una edad motora común, son directamente proporcionales a la edad cronológica que presentaron al inicio del tratamiento. En este sentido el paciente 9 constituye, una vez más, la excepción.

El resultado (746 y 264 días) de los pacientes del paciente 10 y 15 necesariamente aislados demuestran lo prudente de tener en cuenta un enfoque integral de la condición inicial de cada paciente, pues es evidente que a pesar presentar 10 un valor de edad cronológica de 7 meses, el menor de todos los pacientes que lograron la marcha, si presentó en su contra una edad motora de 4 meses,(recordar tendencia grafico 3) y un grado de retraso psicomotor moderado.

2) Al extrapolar la acción de esta variable sobre la evolución de los pacientes que no lograron la marcha, llama la atención que tanto en el paciente 13 como en loas casos 11, 5 y 2, cuatro de los cinco que no lograron realizar la ambulación independiente dentro del rango de tiempo en que sus similares con igual edad motora inicial que si lo lograron, se verificó una edad cronológica inicial de 15, 13, 14 y 36 meses respectivamente. Siendo este un posible fundamento a tener en cuenta para justificar porque los pacientes 13, 11, 5 y 2 no lograron la marcha en un rango de tiempo inferior al empleado por sus semejantes. En este sentido tampoco nos consta, salvo en el paciente 5 logros ulteriores.

Por lo anterior confirmamos que la tendencia inicialmente observada en el gráfico 3. Consistente en que mientras mayor es la edad motora inicial menor fue el tiempo de tratamiento necesario para el logro de la marcha sufrió modificaciones cuando la edad cronológica inicial es igual o mayor a los 12 meses. Dado que en el resto los pacientes que consiguieron el acto de marcha, salvo 9 y 1, se verifico una edad cronológica menor a los 12 meses.

Del caso 9 ya hemos comentado; en cuanto al paciente 1,se aprecia que precisamente exhibió, también con 12 meses de edad cronológica inicial, el mayor tiempo de tratamiento para el logro de la marcha independiente dentro de su grupo(los pacientes con 5 meses de edad motora).

De regreso al análisis de la evolución de los pacientes que no lograron la marcha se constata que el paciente 5, con retardo psicomotor severo, 6 meses de edad motora inicial y 14 meses de edad cronológica inicial no logro concretar la marcha en un plazo de tratamiento que se extendió durante 931 días.

En nuestra muestra no hay ningún paciente que con edad motora inicial de 6 meses que haya logrado concretar el acto de marcha. Los casos más cercanos, con 7 meses de edad motora, contrariamente a 5 presentaron un grado de retardo psicomotor ligero, por esta razón prescindiremos de comparaciones entre éstos y el caso 5. Sin embargo si procede destacar que el paciente 5 presentó inicialmente en su contra no solo un grado de retraso psicomotor severo sino además una edad cronológica de 14 meses.

En el supuesto de que por liberación del efecto negativo de esta variable u otra, el paciente 5 hubiese logrado la marcha independiente, sus resultados deberían encontrarse, atendiendo a la relación inversamente proporcional entre la edad motora y el tiempo para la consecución de la marcha arriba verificada, entre los resultados de los pacientes con 5 y 7 meses de edad motora.

El paciente 3, cuya edad motora inicial se correspondió con la de 7 meses y que en su última evaluación se le reporta en la fase de intento de marcha, requirió 196 días bajo tratamiento para dicho resultado.

¨ Paciente con un tono muscular normal que se encuentra en la fase de intento de la marcha independiente, ha tenido una evolución satisfactoria, deberá lograr conducta motora superior de forma gradual, pudiendo lograr la marcha entre los 14-16 meses.¨

En el momento en que se emite este pronóstico el paciente 3 contaba 13 meses de edad cronológica. Según la más amplia posibilidad implícita en el aquel, la marcha independiente seria lograda a la altura de los 256 días de comenzado el programa.

Su evolución es lenta en comparación con 6, 8 y 12, si se tiene en cuenta que la edad motora y cronológica del primero es de 7 meses, es decir que en este paciente no se verificó retardo psicomotor y sin embargo, para el logro de la marcha, necesariamente debió emplear aproximadamente un trimestre de tratamiento superior a la media (179 días) de los resultados de 6, 8 y 12, cuyas edades cronológicas fueron de 11,9 y 8 meses respectivamente.

A la luz de las variables controladas, no tenemos por el momento explicación para este comportamiento, solo sospechar que tal vez el pobre nivel de afectación de este paciente puede haber sido causa de exceso de confianza por parte de sus familiares con sus respectivas consecuencias sobre el tratamiento.

En relación paciente numero 2, quien además de presentar un retraso psicomotor severo debutó con una edad motora y cronológica inicial de 10 meses y 2 años y medio respectivamente, a la altura de la tercera y última evaluación de la que tenemos constancia 280 días de tratamiento, a pesar de no realizar la marcha independiente si había alcanzado un nivel de desarrollo motor que le permitía adoptar independientemente, sin apoyo ni ayuda externa de ningún tipo, la posición bípeda, lo cual es muy halagüeño, si recordamos que el acto de bipedestación independiente prácticamente precede al de marcha en la secuencia normal del desarrollo ontogenético.

Si contrastamos este resultado con los pacientes con grado de retraso psicomotor severo pero con una edad motora inicial de 5 meses, nos percatamos de que el paciente 2, tan solo para el logro de la bipedestación independiente requirió, estando a dos meses de la edad motora objetivo, 12 meses, aproximadamente la mitad del tiempo que los primeros estando a 7 meses de un nivel de desarrollo motor igual a 12 meses.

La comparación anterior sobre la evolución del paciente 2, es coherente además si se consideran sus características iniciales respecto a su homologo más cercano el paciente 15. Podríamos concluir en este sentido que el paciente 2 no pudo lograr la marcha independiente en el tiempo ¨ preestablecido por 15 debido a que a pesar de que ambos presentaron una edad motora de 10 meses,2 estaba en desventaja por poseer no solo un grado de retraso psicomotor severo sino además una edad cronológica inicial muy superior(2 ½ años) a la de 15(12 meses).

Las diferencias respecto a la edad cronológica inicial entre ambos grupos de pacientes, es decir, los 10 que lograron la marcha independiente, como los 5 casos restantes pueden resumirse en el gráfico que a continuación se expone.

Resultó evidente que los máximos valores de edad cronológica inicial correspondieron de forma general, precisamente a los pacientes que no lograron la ambulación independiente en tanto los casos que si consiguieron el logro en cuestión manifestaron mayoritariamente los menores registros de edad cronológica al inicio del tratamiento.

Si anteriormente se demostró como entre los pacientes que lograron la marcha la edad cronológica se presentó en una relación directamente proporcional al tiempo de tratamiento requerido para la consecución de la ambulación independiente, se constata ahora que cuando la edad cronológica inicial asumió inicial y mayoritariamente un valor igual o mayor a los 13 meses, ello constituyó, sumado a un grado de retardo psicomotor severo, una importante impedimenta para el logro de la marcha independiente en los pacientes 13, 11, 5, y 2.

CONCLUSIONES1. Se constató una definida interrelación entre el tiempo de tratamiento requerido por los pacientes para el logro de la marcha independiente y las variables en estudio, así como una tendencia a la igualdad entre los resultados de aquellos pacientes que al inicio del tratamiento presentaron características similares respecto a dichas variables.
2. El 66.6% de la muestra estudiada logró realizar el acto de marcha.
3. El tiempo de tratamiento requerido para el logro de la marcha independiente de toda la muestra osciló entre los 167-746 días evidenciándose un alto grado de dispersión de los resultados.
4. En el 90 % de los casos que lograron la marcha, se constató una tendencia a la disminución del tiempo de tratamiento para esta conquista en tanto la edad motora inicial fue mayor al comienzo de la aplicación del programa.
5. Se constató respectivamente poco grado de variación y variación promedio en los resultados de los pacientes con grado ligero y severo de retardo psicomotor.
6. El aspecto principal que obstaculizó el logro de la marcha en los pacientes estuvo dado por la presencia de una edad cronológica avanzada y un grado de retrazo psicomotor severo al inicio del tratamiento.
7. Los pacientes que presentaron un retardo psicomotor severo y 5 meses de edad motora al inicio del tratamiento, consumieron como promedio, aproximadamente el doble del tiempo (489 días) del empleado (227 días) por sus semejantes en edad motora inicial pero con retardo psicomotor ligero para el logro de la marcha independiente.
8. Se constató que una edad cronológica mayor o igual a 12 meses al inicio del tratamiento contribuyó a retardar y/o impedir el logro de la marcha independiente en los pacientes de muestra estudiada.

REFERENCIAS1. Bach-y-Rita P. and Bach-y-Rita E. Hope and Active Patient Participation in the Rehabilitation Environment. Commentary. Arch Phys Med Rehabil. 1990; Vol. 71: 1084p. USA.
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8. Zimkim NV. Fisiología Humana. Ed Cient Téc. La Habana. 1975. Cuba.

Autores:Roberto A. Vergara Rodríguez
Lic Cultura Física
Profesor asistente
Facultad de Medicina Dr. “Salvador Allende”
Departamento de Cultura Física

Humberto Ramírez Figueroa
Lic Cultura Física
Departamento de Fisioterapia
Hospital Pedro Borras Astorga

Consultante
MSc. Ramón Folguira Roque
Profesor Titular
Departamento de Informática
Instituto Superior de Cultura Física
“Manuel Fajardo”

LA HABANA
2006.