La Neuroortopedia es definida como la especialidad de la cirugía ortopédica orientada al tratamiento de las deformidades del sistema locomotor secundarias a la patología neurológica.
El abordaje neuroortopédico en la población pediátrica comienza a considerarse cuando se realiza el diagnóstico de una afección neurológica que pueda comprometer el sistema musculoesquelético.
La actividad funcional de los primeros años de vida, resultado de la maduración neuromotora mediante el estímulo muscular sinérgico y de la dinámica antagonista, son los elementos vitales para el desarrollo del sistema muscular en equilibrio de longitud y fuerza.
La disfunción del sistema locomotor es expresión de un grado variable de alteración en el control del tono muscular, tanto central como periférico.
Tales variables de compromiso generalmente se expresan con trastornos del crecimiento longitudinal y trófico del músculo.
Esta discrepancia en el desarrollo muscular lleva a un crecimiento disarmónico entre los músculos y las estructuras óseas, que mantienen normalmente la actividad de sus centros de crecimientos como lo son las placas fisarias. Esto ocasiona en forma progresiva, que un sistema funcional como es una extremidad, desarrolle huesos de mayor longitud que la de los grupos musculares. Su natural consecuencia es la de deformidad a nivel de las articulaciones y progresivas limitaciones de los rangos funcionales, primero reductibles, para luego convertirse en limitaciones estructuradas, no corregibles con las maniobras habituales. Para ilustrar este mecanismo tenemos un ejemplo en la Figura 1.
Crecimiento muscular
Una de las características destacables de los compromisos neuroortopédicos está dado en la limitación del rango funcional de la movilidad articular secundaria a una acortamiento o retracción de la estructura tendinomuscular de grupos musculares determinados.
Tales retracciones presentan tres estadios:
Tipo I o dinámicas, aquellas donde el rango funcional al examen semiológico no está acortado, sin embargo durante una función como la marcha, limitan la excursión articular.
Tipo II o estructuradas sin compromiso articular, donde el acortamiento es objetivable en el examen físico, pero no existe grado de incongruencia articular. Tipo III o estructuradas con compromiso articular, donde secundariamente a la progresiva retracción tendinomuscular los componentes osteoarticulares han perdido su relación anatómica.
Estudios vigentes estiman que a fin de mantener la longitud muscular con rango funcional articular, correlacionado a la longitud ósea, se requieren de 2 horas diarias permanentes de elongación y eventual fortalecimiento. Lo que destaca la búsqueda de eficiencia funcional activa, tanto como de la necesidad de eventuales recursos de tratamiento complementario como la rehabilitación, equipamientos órtesicos o cirugías.
Deformidad ósea
Se estima que entre el nacimiento y los 4 años de edad, la longitud de un hueso largo se ha duplicado; presumiendo una nueva duplicación de su longitud entre los 4 años y la madurez ósea. La influencia de las fuerzas musculares, su tono y función, conforman los elementos básicos que mediante su interrelación en la sinergia, momentos de fuerzas y biomecánica, determinan las fuerzas modelantes de las estructuras óseas. Cuadro 1
Estos condicionantes son los mediadores de la forma y torsiones de los distintos huesos.
Disfunciones de la marchaComo ejemplo, cabe citar la torsión del fémur proximal que presenta al nacer una antetorsión estimada de 50º, mediada por el desarrollo madurativo, los factores musculares condicionantes y la evolución a la actitud en bipedestación y marcha, esta antetorsión se remodela para la edad de los 4 años a 25/30º. De no mediar el equilibrio entre tales factores de influencia, la antetorsión se convierte en una deformidad progresiva pudiendo llegar a la pérdida de la congruencia articular normal como lo es la luxación de cadera, característicos del paciente con daño cerebral secuelar. La interpretación clínica de las disfunciones de la marcha está sujeta a la variabilidad de interpretación por parte del examinador. El análisis de la marcha se realiza clásicamente observando al niño caminar varias veces con visiones posteriores, anteriores y de costado. Se recomienda focalizar la observación en un componente por vez. Se considerará la cadencia de la marcha, el largo del paso, el pie, la rodilla, la cadera, la rotación de los ejes de los miembros, la pelvis, el tronco). Requisitos para una marcha normal son: estabilidad del pie, tobillo, rodilla y caderas en toda la fase de apoyo del miembro; el despegue adecuado del pie en la fase del balanceo; posicionamiento adecuado del pie al finalizar la fase de balanceo; largo adecuado de los pasos; máxima conservación de la energía. Todas la variables en alteración de la funcionalidad de los músculos y articulaciones traen alteraciones con disfunción de la marcha. La observación de los ciclos de la marcha le permite al neuroortopedista reconocer distintos patrones. Estas desviaciones de lo normal se correlacionan con los hallazgos de la evaluación física estática de estos pacientes. En base a esto se propone un plan terapéutico que muchas veces consiste en un procedimiento quirúrgico múltiple en un solo tiempo. Un laboratorio de marcha provee información objetiva de los registros de la marcha disfuncional. Discriminando las disfunciones primarias de las compensatorias, así como las estructuradas de las dinámicas. Figura 2. La información provista es la resultante de datos que vinculan las relaciones en tiempo real de la cinética y cinemática de la marcha vinculada a la actividad electromiográfica. Estudios recientes publican que la información provista por un Laboratorio de Marcha en los entornos habituados a su interpretación, varían casi en un 50% la propuesta operatoria de abordajes múltiples, en su mayoría con disminución de los procedimientos indicados. Conceptos de tratamiento Con la concepción de que la patología neuropediátrica requiere de una práctica habitual de abordaje multidisciplinario. El ordenamiento de las prioridades y oportunidades de las distintas especialidades condiciona la eficiencia del tratamiento. Requisitos para un tratamiento:
En la sincronía funcional del sistema locomotor las disfunciones primarias, independientemente de su origen, desarrollan compensaciones en el resto del sistema determinando las disfunciones secundarias o compensatorias, conformando el cuadro de disfunción motora (global) .
En virtud de que la funcionalidad del sistema locomotor, es la resultante de un sistema unificado de asociaciones y compensaciones; una disfunción regional, por lo tanto, tendrá expresiones de alguna magnitud en el resto del sistema. El reconocimiento oportuno, la interpretación analítica y funcional de tales alteraciones facilita la adecuación del tratamiento. Sin un reconocimiento objetivo del origen de la disfunción no cabe propuesta de tratamiento objetiva. Un ejemplo habitual de disfunciones asociadas se da en la prevalencia pura del tríceps sural con deformidad funcional en equino; tal retracción necesariamente conlleva adaptaciones a fin de conservar la eficiencia funcional del resto del sistema como la flexión de rodillas y caderas. Subluxación de la cadera Los niños con patología neuroortopédica suelen presentar caderas normales al nacer, la subluxación se va desarrollando en la medida que el niño crezca con patrones anormales de movimiento, prevalencia de tono en los grupos flexores y aductores de cadera, acompañado generalmente con falta de bipedestación y marcha. En este caso la oportunidad de abordaje inicial está orientada a tratar de disminuir el tono muscular y consecuentemente el patrón flexor y aductor. El criterio de prevención de las deformidades se destaca en la patología de la cadera. Es necesario enfatizar la evaluación radiológica desde el reconocimiento del riesgo de la cadera. Las radiografías brindarán información vital para determinar la oportunidad de un tratamiento. La manera adecuada de prevenir es mantener la movilidad de la cadera, con una abeducción de por lo menos 30°, para ello se indicará tratamiento kinesiológico, férulas de abeducción, medicamentos, tinhibidores periféricos de la espasticidad como la toxina botulínica, cirugías de partes blandas (elongaciones tendomusculares), o cirugías sobre partes óseas, dependiendo del compromiso y ocasión del tratamiento. De acuerdo al grado evolutivo de deformidad o incongruencia se recurre a las alternativas quirúrgicas, considerando como primer recurso las tenomioplastías de los grupos flexo aductores, intentando disminuir el disbalance prevalente mejorando el centrado de la cadera al aumentar el grado de abducción. En directa relación al grado de compromiso tienen lugar las cirugías reconstructivas de corrección de la subluxación o luxación articular, como las osteoplastias de derotación y varizantes del fémur proximal estabilizadas con osteosíntesis adecuadas. Se pueden combinar con procedimientos en el acetábulo como para dar mejor cobertura y contención. Figura 4. La importancia de la prevención de la luxación de la cadera está directamente asociada al riesgo de dolor en la cadera luxada, estimado en 50% de los casos, alteraciones en la marcha del paciente deambulador y dificultades en los cuidados, higiene y sentado del niño silla dependiente. También puede incrementar la oblicuidad pélvica predisponiendo el desarrollo de una deformidad espinal de origen neurogénico. Figura 5. Con la experiencia y el conocimiento de la evolución natural de la luxación de la cadera en el Paciente con Encefalopatía Secuelar, se confirma la regla , el mejor tratamiento, .... es la prevención de la deformidad. Cuadros combinados La interpretación de la biomecánica disfuncional, se basa en el conocimiento de la biomecánica normal con las posibles asociaciones o compensaciones de fuerzas no funcionales. El espectro de asociaciones es tan extenso como lo son las variables de disfunciones. Ejemplificado en la deformidad torsional de los miembros inferiores, donde la deformidad en eversión de los pies, secundaria a una prevalencia peronea y de tríceps sural, se potencia por la antetorsión del fémur proximal, resultante de la falta de los estímulos necesarios para su corrección espontánea. Figura 6. Esta conjunción de fuerzas determina una serie de deformidades generadas en un mismo origen disfuncional. El tratamiento debe relacionarse con la adecuada comprensión de estos fenómenos. Recursos de tratamiento El adecuado reconocimiento de la evolución disfunción-deformidad orienta la elección del tratamiento. El programa de neurorehabilitación pediátrica es el elemento terapéutico de referencia aplicable a todos los casos. Orientada a la funcionalización de las limitaciones de base mediante una planificación adecuada según los diferentes compromisos de cada paciente. Como primera elección terapéutica, la inhibición del tono disfuncional, recurriendo, bajo el control neuropediátrico, al espectro de medicación oral. En segunda instancia, el abordaje regional de control del tono mediante la aplicación de bloqueadores de la placa neuromuscular, como la Exotoxina botulínica subtipo “A”. Recurso frecuentemente complementado con la utilización de yesos modelantes de elongación progresiva en las retracciones tendinomusculares parcialmente estructuradas. El momento quirúrgico tiene lugar en relación al cuadro de base como de su evolución. A fin de disminuir la morbilidad del periooperatorio y facilitar la rehabilitación en forma funcional y simétrica se concibe como ideal de abordaje de tratamiento quirúrgico, la corrección de todas las disfunciones y deformidades estructuradas en un mismo programa operatorio. La variedad de técnicas está correlacionada a las necesidades de corrección, recurriendo habitualmente en el tratamiento de las partes blandas a las transferencias tendinosas, al alargamiento tendinoaponeurótico, o bien a las tenotomías. En las estructuras óseas cabe recurrir a las osteoplastía modelantes, las que requieren habitualmente de osteosíntesis adecuada a fin de mantener la corrección buscada y su consolidación en tiempo. La importancia del reconocimiento del tipo de disfunción de tono muscular es vital al momento de decisión. En el compromiso extrapiramidal la corrección de partes blandas tiene escasa oportunidad de éxito. En estos casos de distonía la técnica de elección habitual es el remodelamiento óseo mediante osteoplastias y artrodesis. Conclusiones La oportunidad de intervención de la Neuroortopedia se da al momento del reconocimiento de una afección neurológica que pueda comprometer el sistema musculoesquelético. El conocimiento de la evolución natural de las disfunciones, permite al equipo de neurorehabilitación pediátrica prevenir las deformidades progresivas recurriendo adecuadamente a los recursos de tratamiento disponibles. El reconocimiento de la disfunción en sus estadios dinámicos, corregibles, simplifica el abordaje. Su evolución natural lleva a la deformación de la estructura ósea, requiriendo de tratamientos de rescate, más amplios e invasivos. La experiencia en el tratamiento de la patología neuroortopédica enfatiza la oportunidad de tratamiento con corrección simultánea de las deformidades estructuradas como de las fuerzas que las generaron. El tradicional concepto de la Medicina, donde la prevención de las deformidades siempre es más efectiva que las alternativas de rescate, continúa vigente, ofreciendo a cada paciente de una mejor calidad funcional dentro de la realidad de cada cuadro.
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viernes, 19 de octubre de 2012
Abordaje Neuroortopédico en la patología neuropediátrica
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