martes, 16 de julio de 2013

MIELOMENINGOCELE


El mielomeningocele es una malformación congénita caracterizada por una falta de fusión
vertebral posterior, con distensión quística de las meninges y displasia de la médula, que está
fijada en el vértice del saco. Afecta al niño y a la niña en una proporción prácticamente igual.
Provoca parálisis de M.M. I.I. mas o menos severa, de la vejiga y el recto así como hidrocefalia muy
frecuentemente.
Aunque esta enfermedad ha sido descrita con anterioridad no es hasta mediados del siglo xx en
que se realizan las primeras intervenciones quirúrgicas de la deformidad.
Frecuencia
Ha disminuido bastante en los últimos años, sobre todo en el Reino Unido donde la frecuencia
era muy alta ( 5 /1000 ). Ha contribuido a ello la toma de ácido fólico, así como la detección prenatal
por ecografía de alta resolución que en en el marco legal permite la interrupción voluntaria del
embarazo. Se acepta una frecuencia a de 1/ 2000 nacidos vivos
Etiología
 Se piensa que tiene un origen multifactorial, aceptándose como factores favorecedores:
- predisposición genética (gen pax 3). Sise tiene un hijo afectado la frecuencia aumenta a 1 o
2%;
- niveles bajos de ácido fólico y de cinc durante el primer mes de embarazo; el ácido fólico (
vitamina B9 ) se encuentra en las legumbres verdes y el hígado. El cinc en las ostras y en la
carne;
- Diabetes materna insulino-dependiente;
- ingesta de valproato sódico en madres epilépticas que disminuye los niveles de cinc;
- térmicos ( fiebre y baños demasiado calientes durante el primer mes del embarazo).
Anomalías embriológicas
Esta deformidad se produce por dos mecanismos interdependientes:
- defecto de cierre del tubo neural al final del 1er mes que provoca el cierre incompleto de los
arcos posteriores de las vértebras al mismo nivel, al final del 5º mes;
- defecto de ascensión de la médula que permanece fijada al sacro por un filum terminale
corto y ancho.
Clínica
- * Manifestaciones subyacentes a la malformación:
-. Parálisis por debajo de la lesión. Cuanto más alta esté localizada dicha lesión mas
 grave es la parálisis. Puede ser frontal ( encefalocele), occipital, dorsal y
 lumbosacra. A nivel occipital es incompatible con la vida. La localización
 lumbosacra es la mas frecuente. ( 90% ).
-. Deformidades ortopédicas: pie equino-varo, flexo de rodilla, luxación de cadera,
 luxación rodilla, escoliosis... etc.
-. Alteraciones vesico esfinterianas ( incontinencia y retención ).
-. Alteraciones genitosexuales ( sobre todo en el hombre )
- * Manifestaciones suprayacentes a la malformación:
-. Hidrocefalia. Está presente en el 80% de los casos y requiere a menudo una derivación
precoz.
-. Malformación de Arnold-Chiari tipo II. ( 60 % ). Consiste en un desplazamiento a través
del foramen magno, de la protuberancia, IV ventrículo y vermix cerebeloso. Se produce
parálisis frénica con estridor, alteración visual, de la deglución...etc. Laa hidrocefalia puede
alterar las funciones superiores ( lentitud, alteración temporo espacial, alteración de la
coordinación en MM SS, memoria, concentración, dificultad para las matemáticas, dibujo.
Etc. )
- * De carácter general:
-. alteraciones endocrinas ( testículo ectópico, pubertad precoz en la niña );
-. alergia al latex;
-. sobrecarga ponderal.
Diagnóstico prenatal
- Ecografía de alta resolución. Se puede identificar una ausencia de cierre de los arcos
posteriores entre la 15 y 18 semana de gestación.
- Niveles altos de alfa-fetoproteina a las 15 semanas de embarazo.
Diagnostico anatomopatológico diferencial
Hay que establecerlo con:
- Meningocele. Existe una falta de fusión vertebral posterior, con distensión quistica de las
meninges pero sin displasia medular aparente. Mínimas secuelas neurológicas.
- Lipomeningocele. Igual que el anterior pero el saco esta lleno de tejido lipomatoso; éste
penetra en el canal medular, creando una compresión y afectación neurológica.. Él
diagnostico es a veces tardío.
Tratamiento
Ha de ser contemplado:
1º- En el marco de la prevención primaria. Esta ha permitido bajar la alta incidencia de hasta el 6
/1000 que existía en las Islas Británicas.
- Tratamiento con ácido fólico, iniciado 2 meses antes de quedar la mujer embarazada.
- Detección prenatal
2º- Prevención secundaria.
- Cesárea electiva.
- Tratamiento neuroquirurgico.
- Habilitación/ rehabilitación de la discapacidad motórica.
- Tratamiento de los problemas vesicales y enterales.
- Alteraciones psicológicas.
La asistencia habilitadora- rehabilitadora precoz y continuada nos permite aminorar la progresión
de la enfermedad y evitar la aparición de incapacidades secundarias.
 Para una acertado tratamiento y atención global del niño con ésta incapacidad es necesario:
I- Prerrequisitos
- Equipo multidisciplinar
- Interacción del equipo con la familia, el paciente, la comunidad y la escuela
La familia es fundamental, pues necesitamos su cooperación para el tratamiento. Además, hemos
de tener en cuenta que su estilo de vida va a cambiar, lo que en ocasiones produce un sentimiento
rechazo o de sobreprotección
II- Requisitos
- Identificación de metas realistas.
- Conocimiento y respeto por los miembros del equipo coordinado.
- Programación de actividades específicas.
- Calendario de actividades.
- Comunicación entre miembros del equipo y la familia.
- Evaluación continua del paciente.
La rehabilitación del niño afecto de mielomeningocele va a incidir en unos aspectos o en otros
dependiendo de la edad. Aunque la lesión es permanente, no olvidemos que las manifestaciones
clínicas pueden variar en el curso el tiempo, y el tratamiento rehabilitador verse interferido por
diversas complicaciones ( fracturas, luxación de cadera, infección de orina... etc. ). Para una mejor
comprensión del tratamiento lo delimitamos en las diferentes etapas de su vida: neonatal,
postnatal, preescolar, escolar y etapa de adolescente.
I- Etapa neonatal
En esta etapa vamos a incidir sobre todo en el tratamiento fisioterápico conservador de las
deformidades: pies equino-varo, talo, retracción muscular de flexores y adductores de caderas....
. etc.
El tratamiento postural y la estimulación de la musculatura parética, han de ser iniciados igualmente.
En terapia ocupacional la terapeuta va conociendo al pequeño y adiestra a la madre en el cuidado y
manejo de pequeño así como en la estimulación sensorial adecuada.
II- Etapa postnatal
Hasta los tres años se ha de continuar manteniendo los logros conseguidos en la etapa anterior y
además en fisioterapia:
- Estimular patrones de desarrollo motor normales: control cefálico, volteo, reptación,
sedestación, gateo, postura de rodillas y cambios de posición en el espacio.
- Verticalización a partir de los 14-15 meses. Se debe de procurar con todos los niveles
neurológicos, si ello es posible. Para la puesta en carga es necesario una columna alineada
sobre una base horizontal, que es la pelvis, unos MM II alineados y unos pies plantígrados.
A veces son necesarias correcciones quirúrgicas para conseguir esto.
Inicialmente para conseguir la verticalización, usamos unas ortesis altas en ligera
abducción de material termoplástico, con articulación de caderas y cinturón pélvico. A esta ortesis la
llamamos “aparato sueco”, pues fue importada de un hospitalsueco donde se usaba. Posteriormente
y si el nivel neurológico lo permite vamos bajando y acortando las ortesis para facilitar la marcha.
En Terapia ocupacional se ha de insistir en la estimulación sensorial táctil visual y auditiva;
conocimiento del esquema corporal, orientación témporo espacial, coordinación oculo- manual y
psicomotricidad fina de manos.
III- Etapa preescolar
Durante esta etapa se han de mantener los objetivos alcanzados en la etapa anterior y sobre todo
propiciar la marcha
Hoffer distinguió cuatro tipos de deambulación en niños con mielomeningocele:
1º- Silla solo para largos trayectos. Marcha fuera y dentro de casa con o sin uso de ortesis
 y de bastones.
2º- Marcha independiente dentro de casa y silla sólo para algunas actividades dentro de
 casa y todas fuera de ella.
3º- Deambuladores solo en sesiones de fisioterapia y el resto en silla
4º- Eventualmente puede efectuar transferencias del sillón a la cama.
Estos tipos de deambulación vienen dados por los siguientes principios:
a) Principios no modificables:
1. - C.I. del niño.
2. - Nivel de lesión neurológica:
a) la marcha en cuatro tiempos no es posible si no existe flexión de cadera voluntaria.
b) La marcha pendular a la larga no es rentable y deja de poder realizarse en la segunda
década de la vida.
c) La fuerza del cuadriceps es fundamental para el pronostico de la marcha a largo
plazo en la 2ª década de la vida.
b) Principios modificables:
1. - Obesidad
2. - Desmotivación
3. - Costumbres sedentarias
4. - Colaboración familiar

En Terapia ocupacional:
- A.V.D.
- Colocación de ortesis
- Transferencias
- Destreza manual
IV- Etapa escolar
Durante esta etapa se ha de insistir en continuar con la independencia en la marcha y además
estimular al niño para el deporte. La natación seria muy adecuada sin desestimar otro tipo de deporte
mas o menos adaptado. Por otra parte estos escolares es posible necesiten algún apoyo escolar en
algunas de las áreas de su desarrollo.
Las visitas a los distintos especialista se van espaciando pero no hemos de descuidar su
seguimiento clínico; pueden surgir complicaciones tales como: escoliosis, genito-urinarias... etc. que
han de ser tratadas oportunamente.
En la adolescencia se le debe estimular en mantener la mayor actividad física y prestar apoyo
psicológico.

Dra. Dolores Sánchez García (año 2001)
Rehabilitación Infantil


lunes, 8 de julio de 2013

Musicoterapia en Estimulación Temprana

Vamos a comenzar por definir qué es la Musicoterapia, aunque muchos de ustedes saben de qué estamos hablando, queremos especificar nuestra práctica. También definiremos qué es Estimulación Temprana.

Musicoterapia es la utilización de la música y/o sus elementos (sonido, ritmo, melodía y armonía) por un Musicoterapeuta calificado, con el fin de lograr objetivos terapéuticos. Se sustenta en la interacción predominantemente sonoro musical entre paciente/s y Musicoterapeuta aplicando la experiencia sonoro-musical a modo de intervención terapéutica. Facilita y promueve la comunicación, las relaciones, el aprendizaje, el movimiento, la expresión, la organización y otros objetivos terapéuticos relevantes para así satisfacer necesidades físicas, emocionales, mentales, sociales y cognitivas.

La Musicoterapia tiene como fin desarrollar potenciales y/o restaurar las funciones del individuo de manera tal que éste pueda lograr una mejor integración intra y/o interpersonal, consecuentemente una mejor calidad de vida a través de la prevención y la asistencia. 

Estimulación Temprana es la disciplina terapéutica que se ocupa del abordaje de los bebés y niños pequeños (edad de 0-3 años) con problemas en su desarrollo o que se encuentran en situaciones que pueden alterar el mismo (situaciones de riesgo), por causas pre, peri, o post natales.

Es en el momento de nacimiento de un niño en donde se ponen en juego una diversidad de factores familiares, sociales, culturales, etc. 

Seguramente la familia podrá afrontar la crianza de su hijo acompañándolo con una guía pediátrica adecuada, pero ¿qué pasa cuando ese niño nace con algún problema diagnosticado o la posibilidad de adquirirlo? 

En ocasiones, por diversas causas, tanto neurológicas, genéticas, traumáticas, sociales, etc., el neonato se enfrenta a carencias o perturbaciones específicas. En este caso no sólo se ve afectado el cuerpo de ese bebé, sino la relación que le permite constituirse como persona, relación que se instaura entre el bebé y el agente materno que lo sostiene y que llamamos Función Materna…

Cuando nace un niño que presenta alguna problemática, o la posibilidad de adquirirla, se produce un desequilibrio en la familia y en el niño que esperaban y fantaseaban. El dolor, la confusión, la angustia, el no saber qué hacer, cómo ayudar a ese niño y la culpa son los sentimientos que los rodean.

La familia debe ser asistida y acompañada en este proceso. De esto se trata nuestra postura clínica sabiendo que para que un niño pueda desarrollarse necesita un ambiente facilitador. 

Alrededor de los primeros años de vida se constituyen los aspectos fundamentales del desarrollo del niño, tanto biológicos como psíquicos y sociales.

Nos referimos a la maduración del sistema nervioso y neuromuscular, el desarrollo psicomotor, las adquisiciones del lenguaje, la socialización, la construcción del pensamiento y los aprendizajes y la constitución de su personalidad.

Nuestra propuesta clínica fundamenta su accionar en este momento particular.

El trabajo en la clínica de los problemas del desarrollo requiere el diagnóstico y el tratamiento de las dificultades o problemas que surgen en la infancia.

Debido a la posibilidad que tiene la ciencia de hacer diagnósticos cada vez más tempranamente es que las derivaciones y tratamientos se pueden comenzar cuando el niño es muy pequeño permitiendo así optimizar las posibilidades de ese niño.

Desde la Musicoterapia en Estimulación Temprana, trabajamos en los distintos tipos de prevención de los problemas del desarrollo en los bebés y niños pequeños. En prevención primaria cuando la labor está orientada a reducir la frecuencia de los trastornos en una comunidad. En prevención secundaria: en cuanto a lo referido específicamente a las actividades destinadas a un diagnóstico temprano y a un tratamiento oportuno. Y en prevención terciaria: en donde las actividades principales tienden a limitar la enfermedad o a rehabilitar al paciente crónico.

Se realizan acciones conjuntas con el equipo de salud y la comunidad.

Cuando hablamos de Musicoterapia y Estimulación Temprana en prevención primaria, nos referimos al trabajo destinado a los grupos sociales cuyas características con relación a la salud se ven amenazadas por alguno factor de riesgo. 
Nuestra intervención está enmarcada en una estructura interdisciplinaria, apunta a favorecer estrategias comunitarias, institucionales, de trabajo en red con la finalidad de promover la salud, la detección y la atención temprana de situaciones de riesgo en bebés y niños pequeños, a través de actividades de intercambio, charlas en jardines maternales, grupos de padres, etc. 

La prevención secundaria, cuando se ha identificado el riesgo la intervención apunta a prevenir las complicaciones del diagnóstico en su desarrollo. La intervención en Musicoterapia y Estimulación Temprana se ubica en este momento especialmente. Aunque en muchos casos se trabaje en prevención terciaria aquella que trata del trabajo que tiene como objetivo evitar o disminuir las condiciones deteriorantes de la enfermedad, previniendo situaciones de mayor complejidad y compromiso orgánico y/o psíquico.
Autoras: Lorena M. Esteves Finkelstein y Roxana E. Mazza


sábado, 6 de julio de 2013

NIÑOS CON DIFICULTADES DEL APRENDIZAJE. (D.A) COMPRENDER EL LENGUAJE DE LA AMISTAD. (SEGUNDA PARTE)


Cómo ayudar a los niños con Dificultades del Aprendizaje a comprender el lenguaje de la amistad

Aceptar la echadera de bromas con buen humor 

La habilidad para comprender las bromas y burlas amistosas depende de la capacidad del niño para interpretar los mensajes sutiles en la conducta no verbal del interlocutor y aceptar que los comentarios hirientes no siempre son malintencionados. Con frecuencia los muchachos echan bromas o se burlan haciendo comentarios sobre alguna característica de personalidad o peculiaridad propia o de su amigo. En lugar de sentirnos ofendidos, se supone que nos riamos y comprendamos que la intención es ser simpático, no hiriente. Debido a que muchos niños con DA son hipersensibles a la crítica, asumen la echadera de bromas como un insulto en lugar de una broma, pudiendo responder con un comentario hostil. Esto resulta particularmente cierto con el niño con TDA/H, de por si impulsivo y propenso a responder antes de pensar. En lugar de ser una interacción divertida, la broma puede generar hostilidad y culminar en la ruptura abrupta de la amistad.

Aprender habilidades de resolución de conflicto 

La resolución de conflictos a menudo depende de diferenciar entre las acciones de la persona y sus intenciones.

Frecuentemente los muchachos dicen o hacen cosas sin una mala intención consciente. Buscando protegerse emocionalmente, muchos niños con DA proyectan intenciones negativas en los demás, reaccionando a lo que perciben como una crítica cuando no fue intencional o tomándose en serio una broma o burla amistosa. Esto puede tener consecuencias sociales negativas. En lugar de considerar que la persona pudo decir algo hiriente sin mala intención, el niño puede reaccionar desproporcionadamente, con ira excesiva o aislándose. En lugar de tratar de comprender las intenciones de su interlocutor, podría terminar la amistad prematuramente, sin revisar lo que escuchó y tratar de resolver el conflicto. 

Los niños con DA pueden convertirse en mejores oyentes cuando:
- Aprenden las normas sutiles de la etiqueta social
- Prestan atención a los mensajes no verbales
- Aprenden a asumir las bromas y burlas amistosas con buen humor
- Practican las habilidades de resolución de conflictos

Una de las habilidades más importantes para la resolución de conflictos es atribuir buenas intenciones a nuestros “amigos”. Muchos niños con DA se benefician del entrenamiento en habilidades sociales y resolución de conflictos o acudiendo a terapia para superar el trauma de sentirse objeto de burlas y de ser diferente.

Independiente del método de afrontamiento elegido, contar con una red de apoyo que valore sus fortalezas singulares será de gran beneficio para su hijo durante sus años de desarrollo.

NIÑOS CON DIFICULTADES DE APRENDIZAJE. (D.A.) COMPRENDER EL LENGUAJE DE LA AMISTAD. (PRIMERA PARTE)


Si bien muchos niños con Dificultades del Aprendizaje(DA) saben cómo iniciar una amistad, con frecuencia no logran mantenerla en el tiempo por dificultades en la resolución de conflictos. Escuchan las palabras de sus amigos, pero malinterpretan su intención (por ejemplo, las echaderas de bromas amistosas).

Debido a sus dificultades en el procesamiento del lenguaje, tienden a ser malos oyentes. Bien sea por dificultades para comprender la comunicación verbal y no verbal o por tener que esforzarse para entender mejor la información, frecuentemente la clasifican en categorías simplistas, tipo “blanco y negro” (por ejemplo, bueno y malo).

En lugar de entender las sutilezas de la etiqueta social, de hacer preguntas para mejorar la comprensión o de comprender que posiblemente un comentario hiriente no fue malintencionado, los malentendidos no resueltos pueden convertirse en conflictos que lleven al rompimiento de una amistad.

Escuchar vs. Entender. Comprendiendo el mensaje no verbal

En el caso de muchos niños con DA, el problema no radica en poder escuchar sino en poder comprender cómo se acoplan la comunicación verbal y la no-verbal.

Asumen que si comprenden las palabras expresadas por sus amigos, no tienen que prestar atención a su lenguaje corporal.

Sin embargo, el lenguaje corporal, el tono de voz y otras formas de expresión no verbal 


frecuentemente son más relevantes para comprender las intenciones de una persona que lo que dicen sus palabras. Un niño con DA puede esforzarse tanto para comprender el mensaje verbal que deja de percibir los mensajes más sutiles o la forma en que la conducta no verbal complementa o contradice el mensaje verbal.

Ante discrepancias entre las palabras expresadas y el lenguaje corporal del interlocutor, es posible que los muchachos con DA malinterpreten la comunicación al…

- No percibir la diferencia entre los buenos modales y una comunicación auténtica
- Escuchar críticas cuando no fue la intención del interlocutor
- Asumir que una echadera de bromas amistosa es en realidad una crítica poco amistosa
- Interpretar la comunicación en términos de “blanco y negro”, bien sea de forma muy positiva o muy negativa 

Uno de los problemas frecuentes es interpretar los mensajes verbales de los amigos de manera demasiado literal. 

Es posible que enseñáramos al niño a identificar e incluso interpretar el lenguaje corporal, pero no le enseñamos cómo interpretar el mensaje verbal cuando el lenguaje corporal lo contradice. 
Debemos hacer énfasis en que si las palabras de la persona no concuerdan con su lenguaje corporal, hay que prestar más atención al mensaje no verbal que a las palabras en sí.

Los mensajes no verbales se transmiten mediante el tono de voz, las expresiones faciales y la postura corporal y son indicadores más exactos de cómo la persona se siente en realidad. Usualmente es más fácil decir lo que se espera de nosotros, pero cuando nuestros sentimientos no son consistentes con nuestro mensaje verbal, nuestro lenguaje corporal usualmente contradice nuestras palabras.

Por ejemplo, es posible que nuestro interlocutor evite el contacto visual, tenga un tono de voz forzado
 o una expresión facial o postura corporal poco amistosa, que contradiga sus palabras. Cuando existe 
ese conflicto, el mensaje no verbal puede invalidar el mensaje verbal. Por ejemplo, si tu tío Carlos te dice “Te quiero” pero su tono de voz es áspero, evitando el contacto visual o mirando para otro lado cuando te lo dice, probablemente algo no esté bien. Si bien la mayoría de las personas entiende que el mensaje no verbal puede contradecir el mensaje verbal, esto no siempre resulta aparente para los muchachos con DA.

Cómo enseñar a los niños a comprender la comunicación no verbal

Usualmente los muchachos responden bien cuando reciben instrucción directa sobre cómo leer el lenguaje corporal y cuando tienen oportunidades para practicarlo con sus amigos y familiares.  Para mejorar la comprensión del lenguaje corporal, es importante estar atentos a las consistencias. Siguen algunas preguntas que el niño puede hacerse sobre su interlocutor:
- ¿Se ajusta su tono de voz con lo que sus palabras expresan?

- ¿Mantiene el interlocutor el contacto visual o mira para otro lado?
- ¿Parece nervioso? ¿Luce incómodo?

Cuando las palabras y el lenguaje corporal no coinciden, hay muchas formas de interpretar el mensaje “real”. Una posibilidad es que el interlocutor esté evitando una confrontación directa. La mayoría de nosotros utilizamos expresiones convencionales y apelamos a los buenos modales para evitar herir los sentimientos de los demás. 

En teoría, es mejor ser evasivo e indirecto en lugar de rechazar directamente. Para evitar la incomodidad, hemos adoptado frases generales e indirectas tales como “Me parece muy bien… vamos a ver… te llamo luego… etc.” 

Estas expresiones pueden confundir al niño con DA que no comprende que en realidad el amigo no tiene intención de llamarlo más tarde. El mensaje real lo transmitiría el lenguaje corporal del interlocutor quien refleja su insinceridad evitando el contacto visual.

Estas sutilezas eluden a muchos niños con problemas en el procesamiento del lenguaje. Sería preferible obtener una respuesta directa como, “No, no quiero jugar contigo ahora” en lugar de un “Tal vez”. Es posible que el mejor amigo del niño esté dispuesto a ser directo y sincero pero las personas con quienes tenemos menor grado de familiaridad probablemente sean indirectas al rechazar una invitación.